行政强制执行申请书
案号：
申请单位名称：
法定代表人姓名 职务
委托代理人姓名 职务
被执行人姓名或名称
法定代表人姓名 性别 年龄 民族
地址
本机关对一案，已于 年 月 日送达了(具体文号)行政处罚决定书，该案审理终结。由于被执行人在法定期限内既未起诉，又未履行，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(三)项的规定，申请贵院强制执行下列项目：
。
此致
××人民法院
附件一：(具体文号)行政处罚决定书副本一份;
二：作出行政处罚的事实证据和依据;
三：证明被执行人在法定期限内既不起诉，又不履行的材料;
四：被执行人的住址(或住所地)及财产状况的材料;
五：人民法院认为应当提交的其他材料。
行政处罚实施机关名称(盖章)
年 月 日
注：此文书一式两份，一份送达，一份附卷。
